Skabies Pada Sela-sela Jari Tangan

Pengetahuan dasar tentang skabies diletakkan oleh Von Hebra, yang merupakan bapak dermatologi modern. Penyebabnya pertama kali ditemukan oleh Benomo pada tahun 1687, kemudian oleh Mellanby dilakukan percobaan induksi pada sukarelawan selama perang dunia kedua. Nama lain atau sinonim dari skabies adalah The itch, gudik, budukan, dan gatal agogo.

Skabies merupakan penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap Sarcoptes scabei var homini, dan produknya tetapi bisa juga karena Sarcoptes scabei var animalis yang biasanya disebabkan pada penderita yang memelihara hewan peliharaan seperti anjing. Skabies dapat ditularkan melalui kontak langsung dan kontak tidak langsung. Pengobatan skabies dapat dilakukan dengan medika mentosa dan non medika mentosa, jika terlaksana dengan baik maka prognosis yang dihasilkan juga baik. 

Anamnesis

Anamnesis merupakan wawancara medis yang merupakan tahap awal dari rangkaian pemeriksaan pasien, baik secara langsung maupun tidak langsung pada pasien.¹

Anamnesa mengambil peran besar dalam menentukan diagnosis. Oleh sebab itu, anamnesis harus dilakukan sebaik mungkin sehingga dapat mengambil diagnosis dengan baik pula dan mampu memberikan pertolongan bagi pasien.

Anamnesis antara dokter dan pasien harus membina hubungan yang baik dapat dilakukan dengan cara menyampaikan ucapan selamat datang dan mempersilahkan pasien duduk dengan sopan, serta menampilkan sikap dan wajah yang ramah. Anamnesis dapat dilakukan dengan menanyakan;¹

(1) menanyakan identitas pasien

(2) keluhan utama dan lamanya sakit

(3) riwayat penyakit sekarang dengan menanyakan karakter keluhan utama, perkembangan keluhan utama seperti obat-obat yang telah diminum dan hasilnya

(4) riwayat penyakit dahulu, pernahkah sebelumnya pasien mengalami gangguan kulit, ruam dan lain-lain, apakah pasien mempunyai masalah dengan kulit sewaktu kecil.

(5) riwayat pribadi seperti kebiasaan makan, kebiasaan merokok, alkohol, dan penggunaan narkoba, serta riwayat imunisasi

(6) riwayat sosial ekonomi seperti lingkungan tempat tinggal dan hygiene

(7) riwayat kesehatan keluarga, adakah riwayat penyakit kulit atau atopi dalam keluarga, adakah orang lain di keluarga yang mengalami kelainan serupa

(8) riwayat penyakit menahun keluarga seperti alergi, asma, hipertensi, kencing manis, dll.

            Anamnesis pada kulit yang tersering adalah adanya ruam, gatal, bengkak, ulkus, perubahan warna kulit, dan pengamatan tak sengaja saat pasien datang dengan keluhan utama kondisi medis lain.       

Pemeriksaan Fisik

            Pemeriksaan fisik pada pasien dengan kelainan kulit dapat dilihat bagaimana keadaan pasien apakah syok, pucat, berpigmen, atau demam. Kondisi kulit serius yang mengenai daerah yang luas pada kulit bisa menyebabkan kehilangan cairan yang membahayakan jiwa dan infeksi sekunder.

            Pemeriksaan fisik lain yang dapat dilakukan dengan cara inspeksi dan palpasi. Inspeksi mutlak dilakukan dalam ruangan yang terang, boleh memakai kaca pembesar, dan anamnesis terarah ditanyakan saat inspeksi untuk melengkapi data diagnosis (misalnya dalam hal dermatitis pada tangan, perlu ditanyakan kelainan ditempat lain).¹ Dalam hal ini perlu dilakukan pemeriksaan kulit dalam seluruh tubuh. Perlu pemeriksaan rambut, kuku, dan mukosa terutama pada penyakit tertentu misalnya liken planus, dan sifilis. Perhatikan juga lokalisasi, warna, bentuk, ukuran, penyebaran, batas, dan efloresensi yang khusus. Bila terdapat kemerahan pada kulit, ada 3 kemungkinan yaitu eritema, purpura, dan telangiektasis.

            Palpasi perhatikan tanda radang akut (dolor, kalor, fungsiolesa, rubor dan tumor dapat dilihat pula), indurasi, fluktuasi, dan pembesaran kelenjar regional maupun generalisata.

Pemeriksaan Penunjang

            Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menemukan tungau adalah :²

1.      Carilah mula-mula terowongan, kemudian pada ujung yang terlihat papul atau vesikel dicongkel dengan jarum dan diletakkan di atas sebuah kaca objek, lalu ditutup dengan kaca penutup dan dilihat dengan mikroskop cahaya.

2.      Dengan cara menyikat dengan sikat dan ditampung di atas selembar kertas putih dan dilihat dengan kaca pembesar.

3.      Dengan membuat biopsi irisan. Caranya : lesi dijepit dengan dua jari kemudian dibuat irisan tipis dengan pisau dan diperiksa dengan mikroskop cahaya.

4.      Dengan biopsi eksisional dan diperiksa dengan pewarnaan H.E.

Working Diagnosis : Skabies

Gambar 1. Skabies di Sela-sela jari Tangan³

Differential Diagnosis :

1.      Pitiriasis rosea

Merupakan suatu penyakit kulit akut dan swasirna. Kemungkinan besar sebagai viral exanthem yang berkaitan dengan reactivasi human herpes virus 7 dan kadang human herpes virus 6.⁴ Gejala klinik yang biasanya timbul pada pitiriasis rosea merupakan gejala klinik yang klasik, mulai dengan satu lesi di tubuh kemudian beberapa hari sampai beberapa minggu kemudian muncul lesi yang serupa yang lebih kecil. Bisa flu -like symptoms, terdapat plak primer (herald patch) yang ukurannya 2 sampai 4 cm berbentuk oval atau bulat dan erimatosa gelap biasanya skuama koleret di tepi plak. Erupsi sekunder timbul dalam 2 minggu dan lesi sekunder kebanyakan terdapat di tubuh dan ekstremitas proksimal.

2.      Prurigo simplek

Prurigo papul tampak dalam macam-macam tingkat perkembangan dan ditemukan paling sering pada orang dengan usia pertengahan. Penyebabnya yang pasti belum diketahui.⁴ Umumnya ada saudara yang juga menderita penyakit ini, karena itu ada yang menganggap penyakit ini herediter. Sebagian para ahli berpendapat bahwa kulit penderita peka terhadap gigitan serangga. Mungkin antigen atau toksin yang ada dalam ludah serangga menyebabkan alergi. Tempat yang sering terkena ialah badan dan bagian ekstensor ekstremitas. Muda dan bagian kepala yang berambut juga dapat terkena tersendiri atau bersama-sama  dengan tempat lainnya. Lesi biasanya muncul dalam kelompok-kelompok, sehingga papul-papul, vesikel-vesikel, dan jaringan-jaringan parut sebagai tingkat perkembangan penyakit terakhir dapat terlihat pada saat yang bersamaan.⁵ Selain itu lesi berupa hiperpigmentasi retikular, sangat gatal terutama mengenai badan.

3.      Dermatitis kontak alergi

Penyebab dermatatitis kontak alergi adalah bahan kimia sederhana dengan berat molekul umumnya rendah (<1000 dalton), merupakan alergen yang belum di proses, disebut hapten, bersifat lipofilik, sangat reaktif, dapat menembus strartum korneum sehingga mencapai sel epidermis di bawahnya. Penderita umumnya mengeluh gatal. Kelainan kulit bergantung pada keparahan dermatitis dan lokalisasinya. Pada yang akut dimulai dengan adanya erotematosa yang berbatas jelas, kemudian diikuti edema, papulovesikel, vesikel, atau bula. Vesikel atau bulo dapat pecah sehingga menimbulkan erosi dan eksudasi. Dermatitis kontak alergi akut di tempat tertentu, misalnya kelopak mata, penis, skrotum, eritema dan edema lebih dominan daripada vesikel.⁵ Pada yang kronis terlihat kulit kering, berskuama, papul, likenifikasi, dan mungkin juga fisur, batasnya tidak jelas. Skalp, telapak tangan dan kaki relatif resisten terhadap dermatitis kontak alergi.

Etiologi

            Sarcoptes scabei termasuk filum Arthropoda, kelas Arachnida, ordo Ackarima, super famili Sacoptes.⁶ Pada manusia disebut Sarcoptes scabiei var.hominis. Selain itu terdapat Sarcoptes scabiei yang lain, misalnya pada kambing dan babi.

            Secara morfologik merupakan tungau kecil, berbentuk oval seperti kantong, kapitulum, punggungnya cembung dan bagian perutnya rata. Tungau ini transulen, berwarna putih kotor, dan tidak bermata. Ukurannya yang betina 0,35 mm dan jantan berukuran 0,20 mm. Bentuk dewasa mempunyai empat pasang kaki, dua pasang kaki di depan sebagai alat untuk melekat dan dua pasang kaki kedua pada betina berakhir dengan rambut, sedangkan pada yang jantan pasangan kaki ketiga berakhir dengan rambut dan keempat berakhir dengan alat perekat.⁶

            Siklus hidup sarcoptes scabei sebagai berikut. Setelah kopulasi yang terjadi diatas kulit, yang jantan akan mati, kadang-kadang masih dapat hidup beberapa hari dalam terowongan yang digali oleh yang bettina. Tungau betina yang telah dibuahi menggali terowongan dalam stratum korneum, dengan kecepatan 2-3 milimeter sehari dan sambil meletakkan telurnya 2-4 butir sehari sampai mencapai jumlah 40 atau 50. Bentuk betina yang dibuahi ini dapat hidup sebulan lamanya. Telur akan menetas, biasanya dalam waktu 3-5 hari, dan menjadi larva yang mempunyai 3 pasang kaki. Larva ini dapat tinggal dalam terowongan, tetapi dapat juga keluar. Setelah 2-3 hari larva akan menjadi nimfa yang mempunyai 2 bentuk, yaitu jantan dan betina, dengan 4 pasang kaki. Seluruh siklus hidupnya mulai dari telur sampai bentuk dewasa memerlukan waktu antara 8-12 hari.⁶

Gambar 2. Sarcoptes scabiei³

Epidemiologi

            Ada dugaan bahwa  setiap siklus 30 tahun terjadi epidemi skabies. Banyak faktor yang menunjang perkembangan penyakit ini, antara lain : sosial ekonomi yang rendah, hygiene yang buruk, hubungan seksual yang sifatnya promiskuitas, kesalahan diagnosis, dan perkembangan demografik serta ekologik.⁷ Penyakit ini dapat dimasukkan dalam penyakit akibat hubungan seksual.

Cara penularan (transmisi) :

1.      Kontak langsung (kontak kulit dengan kulit), misalnya berjabat tangan, tidur bersama, dan hubungan seksual.

2.      Kontak tak langsung (melalui benda), misalnya pakaian, handuk, sprei, bantal, dan lain-lain.

Penularannya biasanya oleh Sarcoptes scabiei betina yang sudah dibuahi atau kadang-kadang oleh bentuk larva. Dikenal pula Sacoptes scabiei var animalis yang kadang-kadang dapat menulari manusia, terutama pada mereka yang banyak memelihara binatang peliharaan misalnya anjing.

Patofisiologi

            Kelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya oleh tungau skabies, tetapi juga oleh penderita sendiri akibat garukan. Gatal yang terjadi disebabkan oleh sensitisasi terhadap sekreta dan eksreta tungau yang memerlukan waktu kira-kira sebulan setelah infestasi. Pada saat itu kelainan kulit menyerupai dermatitis dengan ditemukannya papul, vesikel, urtika, dan lain-lain. Dengan garukan dapat timbul erosi, ekskoriasi, krusta, dan infeksi sekunder.

Gejala klinis :

Ada empat tanda kardinal :⁴

1.      Pruritus nokturna, artinya gatal pada malam hari yang disebabkan karena aktivitas tungau ini lebih tinggi pada suhu yang lebih lembab dan panas.

2.      Penyakit ini menyerang manusia secara kelompok, misalnya dalam sebuah keluarga biasanya seluruh anggota keluarga terkena infeksi. Begitu pula dalam sebuah perkampungan yang padat penduduknya, sebagian besar tetangga yang berdekatan akan diserang oleh tungau tersebut. Dikenal keadaan hiposensitisasi, yang seluruh anggota keluarga terkena. Walaupun mengalami infestasi tungau, tetapi tidak memberikan gejala. Penderita ini bersifat sebagai carrier (pembawa).

3.      Adanya terowongan (kunikulus) pada tempat-tempat predileksi yang berwarna putih atau keabu-abuan, berbentuk garis lurus atau berkelok, rata-rata panjang 1 cm, pada ujung terowongan itu ditemukan papul atau vesikel. Jika timbul infeksi sekunder ruam kulitnya menjadi polimorf (pustul, ekskoriasi, dan lain-lain). Tempat predilkesinya biasanya merupakan tempat dengan stratum korneum yang tipis, yaitu : sela-sela jari tangan, pergelangan tangan bagian volar, siku bagian luar, lipat ketiak bagian depan, areola mamae (wanita), umbilikus, bokong, genitalia ekstema (pria), dan perut bagian bawah. Pada bayi dapat menyerang telapak tangan dan telapak kaki.

4.      Menemukan tungau, merupakan hal yang paling diagnostik. Dapat ditemukan salah satu atau lebih stadium hidup tungau ini.

Diagnosis dapat dibuat dengan menemukan dua dari tanda empat tanda kardinal tersebut.

Penatalaksanaan

Medika Mentosa

            Syarat obat yang ideal, yaitu :⁸

1.      Harus efektif terhadap semua stadium tungau

2.      Harus tidak menimbulkan iritasi dan tidak toksik

3.      Tidak berbau atau kotor serta tidak merusak atau mewarnai pakaian

4.      Mudah diperoleh dan harganya murah

Cara pengobatannya ialah seluruh anggota keluarga harus diobati (termasuk penderita yang hiposensitisasi).

-          Permetrin

Merupakan krim 5% yang bekerja mempengaruhi aliran kanal Na⁺ untuk memperlambat depolarisasi, paralisis, dan kematian parasit. Efektif untuk semua stadium. Permetrin sangat toksik digunakan pada malam hari selama kurang lebih delapan jam sewaktu tidur kemudian dicuci setelah bangun tidur. Kontra indikasi pada bayi, dan ibu hamil.

-          Lindan

Merupakan krim/loion digunakan sebagai pengganti permetrin. Lindan juga toksik maka digunakan pada malam hari selama enam-dua belas jam sewaktu tidur kemudian dicuci setelah bangun tidur.

-          Sulfur presipitat 7%

Lebih aman untuk bayi, ibu hamil, dan menyusui. Efektif bila digunakan tiga hari berturut-turut. Setelah dua puluh empat jam cuci untuk penggunaan berikutnya.

-          Benzil benzoat

Sudah lama sekali digunakan yang berbentuk lotion 25% dan digunakan selama tiga hari.

-          Krotamiton

Digunakan secara topikal yang merupakan ktim/lotion 10%. Efektif bila digunakan 24 jam. Efek sampingnya adalah menimbulkan iritasi kulit.

-          Malathion

Merupakan lotion 5% dan suatu pestisida organofosfat. Hati-hati efek toksinya, cuci setelah 24 jam.

-          Ivermektin

Mula-mula digunakan sebagai terapi anticacing onkoserkariasis terutama untuk pasien skabies dengan HIV. Diberikan sebagai dosis tunggal (oral). Efek sampingnya menimbulkan gangguan gastrointestinal, rasa lelah, dan sedasi.

Non Medika Mentosa

1.      Menjaga personal hygiene

2.      Environment hygiene

3.      Mengobati seluruh keluarga dan carrier

4.      Menghindari kontak dengan penderita skabies

Komplikasi

Bila scabies tidak diobati selama beberapa minggu atau bulan, dapat timbul dermatitis akibat garukan. Erupsi dapat berbentuk impetigo, ektima, selulitis, limfangitis, folikulitis, dan furunkel. Dermatitis iritan dapat timbul karena penggunaan preparat antiskabies yang berlebihan, baik pada terapi awal atau pemakaian yang terlalu sering. Salep sulfur dengan konsentrasi 15% dapat menyebabkan dermatitis bila digunakan terus menerus selama beberapa hari pada kulit yang tipis. Benzil benzoat juga dapat menyebabkan iritasi bila digunakan 2 kali sehari selama beberapa hari, terutama disekitar genetalia pria. Gamma benzena heksaklorida juga sudah diketahui menyebabkan dermatitis iritan bila digunakan secara berlebihan.

Pencegahan

Penyakit scabies dapat dicegah melalui tindakan-tindakan:

a.    Penyuluhan kepada masyarakat dan komunitas kesehatan tentang cara penularan

b.  Pengobatan penderita scabies dan orang-orang yang kontak

c.   Tidak meminjam pakaian, handuk, sprei, dan alat atau benda-benda yang menempel pada tubuh

d.   Selalu menjaga kebersihan sanitasi dan hygiene personal dan lingkungan

e.     Berikan vaksin atau obat antiscabies pada hewan peliharaan yang dekat dengan manusia, seperti anjing

Prognosis

            Dengan memperhatikan pemilihan dan cara pemakaian obat, serta syarat pengobatan dan menghilangkan faktor predisposisi (antara lain lain hygiene), maka penyakit ini dapat diberantas dan memberi prognosis yang baik.⁴

Kesimpulan

            Anak 9 tahun mengeluh sangat gatal terutama pada sela jari tangan sejak satu minggu yang lalu terutama pada malam hari dan pada pemeriksaan fisik ditemukan vesikel dan kemerahan diduga menderita skabies. Hipotesis diterima.